Hieronder staan steeds twee uitspraken. Geef telkens aan welke van de twee het meest op jou van toepassing is, door een getal van 1 t/m 7 te kiezen. Hoe meer de uitspraak aan de linkerkant op jou van toepassing is en hoe minder de uitspraak aan de rechterkant, hoe lager het getal dat je kiest. Hoe meer de uitspraak aan de rechterkant van toepassing is, hoe hoger het getal. Als beide uitspraken evenveel van toepassing zijn, kies dan het midden, getal 4.
| Ik heb altijd het gevoel dat ik kies voor de dingen die ik doe. | Ik heb soms het gevoel dat ik zelf niet echt degene ben die de keuzes maakt. | |
| Mijn gevoelens komen me soms voor alsof ze niet van mij zijn. | Ik heb altijd het idee dat mijn gevoelens bij mij horen. | |
| Ik kies er voor om te doen wat ik te doen heb. | Ik doe wat ik moet doen, maar ik heb niet het gevoel dat het echt mijn keuze is. | |
| Ik heb het idee dat ik maar zelden echt mezelf ben. | Ik heb het idee dat ik altijd volledig mezelf ben. | |
| Ik doe wat ik doe omdat het me interesseert. | Ik doe wat ik doe omdat het moet. | |
| Als ik iets bereikt heb, heb ik vaak het gevoel dat ik het niet echt was die dat deed. | Als ik iets bereikt heb, heb ik altijd het gevoel dat ik het was die dat deed. | |
| Ik ben vrij om te doen wat ik zelf besluit om te doen. | Wat ik doe is vaak niet wat ik echt zou willen doen. | |
| Mijn lichaam voelt soms als een vreemde voor me. | Mijn lichaam hoort echt bij mij. | |
| Ik voel me vrij om te doen waar ik voor kies. | Ik doe vaak dingen waar ik niet zelf voor heb gekozen. | |
| Soms zie ik een vreemde als ik in de spiegel kijk. | Als ik in de spiegel kijk zie ik mezelf. |